第28回DPI日本会議全国集会inさいたま(参加申込メールフォーム)

*申込フォームここから*
<第28回DPI日本会議全国集会inさいたま参加申込>

■お名前、ご連絡先、個別支援の有無等について
・お名前(ふりがな) [      (     )]
・ご住所 [〒                  ]
・電 話 [                  ]
・FAX [                  ]
・Eメール [                 ]
・所属団体 [(あればお書き下さい)      ]
・個別支援 [                 ]
(点字資料、視覚障害者用データ資料、要約筆記、手話通訳等、
  必要なものをお書き下さい)

■受付後の振込先等のご連絡先(メール、FAX、郵送)
  [            ]

■参加人数、交流会参加の有無について
・参加費:3,000円×[   ]人
 介助者の方で資料がいらない方は、参加費は必要ありません。

・参加者交流会(6月2日18時~ 出入り自由・無料)
  参加希望 [あり(  人)・ なし]
 
 
■ホテル宿泊の有無について
・宿泊希望[あり ・ なし]
 希望のホテル番号と、禁煙・喫煙の希望をお書き下さい。
 [           ]
  1.東横インさいたま新都心(シングル 禁煙・喫煙)
  2.東横インさいたま新都心(ツイン 禁煙・喫煙)
  3.ホテルメッツ浦和(ツイン 禁煙・喫煙)
 4.浦和ワシントンホテル(シングル 禁煙・喫煙) 受付終了
 5.浦和ワシントンホテル(ツイン 禁煙・喫煙)受付終了

・車いす利用 [手動・電動・なし]
・同室者氏名 [        ]

■アンケート(会場設営準備のため、ご協力下さい)
・参加したい分科会番号をお書き下さい [   ]
(1)地域生活
(2)交通、まちづくり
(3)権利擁護
(4)教育
(5)雇用・労働
(6)特別分科会「尊厳死」

・車いす利用 [有・無]

*ここまで*

◎定員300名、事前送金制となります。
◎申込受付次第、お振込先をご連絡いたします。
◎当日は振込明細書の控えを必ずお持ちください。

◆参加申込メール送り先◆
dpijapan@gmail.com

◆しめ切り◆
参加、宿泊申込締切り  2011年5月18日(金)必着
参加、宿泊費お振込期限 2011年5月23日(水)
   ※宿泊はキャンセル不可です。

◆連絡先◆
DPI日本会議事務局  
TEL:03-5282-3730 FAX:03-5282-0017
担当:笠柳(かさやなぎ)、松本(まつもと)

皆様のご参加を心よりお待ちしております。