賛同人・団体申込みメールフォーム

「三澤了さんの遺志を継ぐ会」賛同人・団体申込みメールフォームです。下記をコピー＆ペーストしてお使い下さい。

個人賛同人の方は、偲ぶ会の参加費は免除とさせていただき、お名前を当日の資料に掲載させていただきます。当日はぜひご出席ください。ご支援・ご協力の程、心よりお願い申し上げます。

◆申込メール送り先◆
misawa.tsugu@gmail.com

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■お名前、ご住所、賛同会費口数　等
・賛同者(どちらか選択)　[個人　・　団体]
・お名前(個人or団体名)　[　　　　　　　 （ふりがな）]
・ご住所　[〒　　　　　　　　　　　 　　　　　 ]
・電　話　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
・ファックス[　　　　　　　　　　　　　　　　　]
・メール　　[　　　　　　　　　　　　　　　　　]
・賛同会費口数[　　]口、[　　　　　]円
　※賛同会費＜1口：10,000円＞

────ここまで────

◇お問合せ先
「三澤了さんの遺志を継ぐ会」実行委員会
（〒101-0054　東京都千代田区神田錦町3-11-8 武蔵野ビル５F　DPI日本会議内）
電話　03-5282-3730　ファックス　03-5282-0017　メール　misawa.tsugu@gmail.com