三澤了さんの遺志を継ぐ会 参加申込みメールフォーム

「三澤了さんの遺志を継ぐ会」参加申込みメールフォームです。

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◆申込メール送り先◆

misawa.tsugu@gmail.com

───ここから、参加申込メールフォーム───

■お名前、ご連絡先、必要な支援、情報保障の有無等について

[　]内にご入力下さい

・参加者氏名(ふりがな)　[　　　　　　（　　　　　）]

・必要な支援、情報保障の有無

[□車椅子スペース　□手話通訳　□PC文字通訳　□磁気ループ
□点字資料　□電子データ　□その他（　　　　 　　）]

・所属団体　[（あればお書き下さい）　　　　　　]

・ご住所　[〒　　　　　　　　　　　 　　　　　 ]

・電　話　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

・ファックス[　　　　　　　　　　　　　　　　　]

・メール　　[　　　　　　　　　　　　　　　　　]

・下記[　　]内にご参加について又介助者の有無について、ご記入下さい。 　　　　　

●4/21（月）フォーラム　　　　

[出・欠]／介助者の有無[（　　人）・無]

●4/21（月）偲ぶ会　　　　　　

[出・欠]／介助者の有無[（　　人）・無]

●4/22（火）条約批准パレード　

[出・欠]／介助者の有無[（　　人）・無]

───メールフォームここまで───

◇お問合せ先

「三澤了さんの遺志を継ぐ会」実行委員会（〒101-0054　東京都千代田区神田錦町3-11-8 武蔵野ビル５F　DPI日本会議内）

電話　03-5282-3730　ファックス　03-5282-0017 メール　misawa.tsugu@gmail.com