三澤了さんの遺志を継ぐ会 参加申込みメールフォーム

「三澤了さんの遺志を継ぐ会」参加申込みメールフォームです。
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◆申込メール送り先◆
misawa.tsugu@gmail.com

───ここから、参加申込メールフォーム───
■お名前、ご連絡先、必要な支援、情報保障の有無等について
[ ]内にご入力下さい
・参加者氏名(ふりがな) [      (     )]
・必要な支援、情報保障の有無
[□車椅子スペース □手話通訳 □PC文字通訳 □磁気ループ
□点字資料 □電子データ □その他(       )]
・所属団体 [(あればお書き下さい)      ]
・ご住所 [〒                  ]
・電 話 [                  ]
・ファックス[                 ]
・メール  [                 ]

・下記[  ]内にご参加について又介助者の有無について、ご記入下さい。      
●4/21(月)フォーラム    
[出・欠]/介助者の有無[(  人)・無]
●4/21(月)偲ぶ会      
[出・欠]/介助者の有無[(  人)・無]
●4/22(火)条約批准パレード 
[出・欠]/介助者の有無[(  人)・無]
───メールフォームここまで───

◇お問合せ先
「三澤了さんの遺志を継ぐ会」実行委員会(〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-11-8 武蔵野ビル5F DPI日本会議内)
電話 03-5282-3730 ファックス 03-5282-0017 メール misawa.tsugu@gmail.com