第3回DPI障害者政策討論集会 参加申込みメールフォーム

団体でお申込みの場合も、お一人ずつお申込みをお願いします。
皆様のご参加を心よりお待ちしております!

◆参加申込メール送り先◆
dpijapan@gmail.com
(件名に「政策論申込み」と明記下さい)
───ここから、参加申込メールフォーム───
お名前、ご連絡先、所属団体、個別支援の有無等について
・お名前(ふりがな) [       (  )]
・ご住所   [〒         ]
・電 話   [         ]
・ファックス[         ]
・メール   [        ]
・所属団体 [              ]
・個別支援の有無[点字資料、PC文字通訳、手話通訳、資料データ(視覚障害の方のみ)、その他( )必要なものをお書きください]
・介助者 [  名](介助者がいらっしゃる場合は、お書きください)
・備  考 [        

■参加人数、お弁当の有無について
・参加費3,000円×[     ]
 ※介助者で資料の要らない方は参加費は無料です
・お弁当代(12月14日)1,000円×[     ]※お弁当の受付は終了しましたm(__)m
・合計金額=[            ]
上記合計金額を、当日会場の受付にてお支払い下さい

■アンケート(会場設営準備のため、ご協力下さい)
参加を検討している分科会および車いす利用の有無をお知らせください。
・12月14日参加希望の分科会を選んで下さい。
 午前(地域生活、権利擁護、国際協力)
 午後(交通・まちづくり、教育、女性障害者)
・車いすの利用 [あり、なし]

───メールフォームここまで───
◇事務局・お問い合わせ先:
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-11-8武蔵野ビル5F 
DPI日本会議内 担当:笠柳(かさやなぎ)
お申込み用メール dpijapan@gmail.com 
ファックス 03-5282-0017 
電話 03-5282-3730
お問合せ用メール tenji.begin@dpi-japan.org