第1回DPI障害者政策討論集会の参加申込みメールフォーム

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<第1回 DPI障害者政策討論集会参加申込み>

■お名前、ご連絡先、個別支援の有無等について
・お名前(ふりがな) [      (     )]
・ご住所 [〒                  ]
・電 話 [                  ]
・FAX [                  ]
・Eメール [                 ]
・所属団体 [(あればお書き下さい)      ]
・車いすの利用[   あり  、なし      ]
・個別支援 [                 ]
(点字資料、要約筆記、手話通訳)
・備  考 [                  ]

以下、各合計金額をイコールの後にご記入ください。
・参加費  3,000円×(   )人=[                ]
 ※介助者で資料の要らない方は無料です。
・12/2お弁当代 1,000円×(   )個=[            ]
・参加費+お弁当代の合計金額=[                ]

***メールフォームここまで***

◆参加申込メール送り先◆
dpijapan@gmail.com

◎定員200名、先着順となります。
◎資料代・お弁当代は当日お支払い下さい。

皆様のご参加を心よりお待ちしております!

◆連絡先◆
DPI日本会議事務局  
TEL:03-5282-3730 FAX:03-5282-0017
担当:笠柳(かさやなぎ)、松本(まつもと)